Aderență: Trecut, prezent și viitor

Adezivi dentare, evoluția lor în trecut și starea lor actuală.

Agenții de lipire au fost introduși cu titlu provizoriu la începutul anilor 1970. De atunci, evoluția tehnicilor adezive a transformat domeniul de aplicare al practicii dentare.

Se poate spune că impactul ridicat al restaurărilor dentare lipite, care transformă aspectul, a propulsat profesia de medic dentist în cea mai mare proeminență din istorie. De fapt, cele mai multe restaurări directe și indirecte sunt lipite de structura naturală a dintelui, mai degrabă decât cimentate sau reținute mecanic.

Timp de peste 30 de ani, cercetarea extrem de competitivă și dezvoltarea agresivă a produselor au îmbunătățit adezivii, inițiind și apoi alimentând cererile pacienților pentru un aspect oral îmbunătățit în mod conservator.

Cererea larg răspândită și utilizarea universală a adezivilor dentare a fost în mare parte o funcție a doi factori: restaurările din compozit sunt mai estetice decât precursorii lor, iar marginea adezivă este mai predictibilă din punct de vedere clinic decât o interfață neadezivă. Dezvoltarea rapidă și intensivă a unor adezivi dentare mai buni și mai ușor de utilizat s-a concentrat pe simplificarea procedurii clinice; cu zeci de ani în urmă, practicienii de rășini se confruntau cu un adevărat set de chimie de materiale pe care trebuiau să le amestece și să le asorteze, în secvențe foarte specifice, pentru a dezvolta o legătură micromecanică adecvată între dinte și restaurare.

Top 7 ața dentară de apă în 2022

Adeziunea, așa cum este definită de majoritatea materialelor actuale, este o fixare micromecanică, nu o legătură chimică, la smalț și dentină.

Stomatologii au fost inundate de "generații" succesive de materiale adezive într-o succesiune relativ rapidă.

Deși nu există o bază științifică pentru termenul "generație" în cazul adezivilor dentare, iar clasificarea este într-o oarecare măsură arbitrară, aceasta a servit un scop foarte util în organizarea a sute de produse disponibile în comerț într-un număr mic de categorii mai ușor de înțeles și mai ușor de gestionat.

Denumirile generaționale ajută la clasificarea chimiei specifice a adezivilor implicați. Acestea sunt, de asemenea, foarte utile pentru a prezice rezistențele legătura dentinară și ușurința de utilizare clinică. Clasificarea generațională aduce beneficii atât medicului dentist, cât și pacientului, prin simplificarea sarcinilor și a fluxului de lucru al medicului.

Ultimul progres revoluționar în ceea ce privește generațiile de adezivi (a 7-a generație iBond) a fost introdus în 2002. De atunci, au fost dezvoltați mulți agenți de lipire competitivi și inovatori, de la a 4-a la a 7-a generație. Marea majoritate a acestor adezivi se comportă bine și pot fi utilizați cu încredere, indiferent de generația lor; singura tendință majoră este că generațiile superioare oferă mai puține componente, mai puține etape și o mai bună predictibilitate la nivelul scaunului. (Fig. 1)

Pentru a vedea cel mai bine viitorul adezivilor dentare, este esențial să prezentăm pe scurt evoluția trecută a acestora și starea lor actuală.

 

Parametrii de rezistență a legăturii

Rezistența interfeței de lipire este un aspect critic în alegerea unui adeziv. Unii dintre parametrii de bază sunt stabiliți în mod concludent și bine acceptați. Munksgaard în 1985 și Retief în 1994 au constatat că 17 MPa este minimul necesar pentru o aderență reușită la structura dentară.

Această cifră reprezintă forța de contracție a polimerizării rășinii compozite. Dacă aderența la smalț sau la dentină este mai mică de 17 MPa, forța de polimerizare a rășinii compozite este mai mare decât forța de aderență a materialului la smalț, dentină sau la ambele. Pe măsură ce forța de polimerizare face ca rășina să se contracte spre centrul compozitului, aceasta îndepărtează materialul de restaurare de pereții cavității, creând un mic decalaj, (Fig. 2) care permite apoi microinfiltrarea bacteriilor și a plăcii care, în cele din urmă, provoacă degradarea marginilor.

 

Dacă puterea de aderență a agentului de lipire la dentină și smalț depășește contracția de polimerizare de 17 MPa, contracția compozitului se face spre pereții cavității, (Fig. 3) și nu se dezvoltă lacune marginale, ceea ce face ca infiltrarea marginală a bacteriilor și a fluidelor orale să fie mult mai puțin probabilă, prevenind cariile și eventuala degradare.

 

Generațiile 1, 2 și 3

La sfârșitul anilor 1970, stomatologia abia începea să se gândească la adeziv. De fapt, existau dezbateri serioase cu privire la faptul dacă adezivii îmbunătățesc de fapt longevitatea. Prima generație de adezivi a fost mai degrabă un eșec. Rezistența lor de aderență la smalț era ridicată (în general, toate generațiile de adezivi aderă bine la structura microcristalină a smalțului); din păcate, aderența lor dentinară era practic inexistentă, de obicei mai mică de 2 MPa. În cazul adeziunii dentare, rezistența de aderență la dentina semi-organică este, de departe, cea mai mare preocupare. (Fig. 4)

 

"Lipirea", așa cum a fost ea, a fost realizată prin chelarea la componenta de calciu din dentină. A avut loc o anumită penetrare tubulară, dar nu suficient pentru a contribui la retenție. Dezlipirea la interfața dentinară a fost destul de frecventă în câteva luni de la plasare.¹ Agenții de lipire de prima generație au fost recomandați pentru cavitățile mici, retentive de clasa III și clasa V.² Atunci când acești agenți de lipire au fost utilizați pentru restaurări ocluzale posterioare, sensibilitatea postoperatorie a fost frecventă.³

Adezivii din a doua generație au fost introduși la începutul anilor 1980. Conceptul de atunci era de a folosi ca substrat de lipire stratul de frotiu, care aderă la dentina subiacentă la o valoare neglijabilă de 2-3 MPa.⁴ Rezistența slabă de aderență dentinară de 2-8 MPa a adezivilor din a doua generație a necesitat în continuare retenție mecanică. Restaurările cu margini dentinare prezentau microinfiltrații extinse, iar restaurările ocluzale posterioare prezentau o sensibilitate postoperatorie semnificativă. Ratele de retenție la un an au fost la fel de scăzute ca 70%, ceea ce face ca stabilitatea pe termen lung a adezivilor din a doua generație să fie problematică.^5,6

Sistemele revoluționare cu 2 componente primare/adezive au fost introduse la sfârșitul anilor 1980. Un proces de aplicare inovator și o îmbunătățire semnificativă a adezivului clinic (rezistență la lipirea dentinei de 8-15 MPa), au justificat clasificarea lor ca adezivi de a treia generație. Aceste progrese au diminuat necesitatea unei forme de retenție a cavității. Este demn de remarcat faptul că leziunile de eroziune, abraziune și abfractură puteau fi tratate cu o pregătire minimă a dintelui, anunțând zorii stomatologiei ultraconservatoare.

În cazul restaurărilor ocluzale posterioare, a existat o scădere notabilă a sensibilității postoperatorii; acest lucru a marcat lansarea practică a restaurărilor posterioare directe, estetice. Acești adezivi au fost prima generație care a aderat nu numai la structura dentară, ci și (slab) la metale și ceramică dentară. Cu toate acestea, problema longevității era încă o problemă majoră: retenția adezivă intraorală cu agenții de lipire din a treia generație a scăzut semnificativ după trei ani. Interesant este faptul că, deși pacienții au raportat niveluri semnificative de sensibilitate postoperatorie posterioară, cererile tot mai mari ale acestora pentru restaurări în culoarea dinților i-a împins pe mulți dentiști să înceapă să furnizeze obturații posterioare de rutină din compozit.^7,8,9

 

Generația a 4-a: aderență previzibilă - punctul culminant

Începutul anilor 1990 a transformat stomatologia, iar aderența predictibilă a fost în mare parte responsabilă. Agenții din generația a 4-a aveau o rezistență de aderență la dentină (17-25 MPa) care depășea contracția de polimerizare care dăduse bătăi de cap stomatologiei adezive anterior. Pentru prima dată, stomatologii aveau la dispoziție un adeziv predictibil care putea concura în longevitate cu tehnicile tradiționale, iar cei mai mulți au profitat de această oportunitate. Stomatologia estetică și cosmetică dentară își poate data creșterea și popularitatea continuă pe seama adezivilor din generațiile a 4-a până la a 7-a. (Fig. 5)

 

Sensibilitatea postoperatorie pentru dinții posteriori a fost încă o problemă (la 30%+), dar a fost în cele din urmă suficient de ușor de gestionat încât a încurajat mulți dentiști să treacă de la amalgam la obturații compozite posterioare directe. Aderarea de generația a 4-a se caracterizează prin hibridizare la interfața dentină-compozit. Hibridizarea implică faptul că rășina înlocuiește hidroxiapatita și apa din dentina de suprafață. Rășina și fibrele de colagen rămase constituie stratul hibrid. Hibridizarea are loc atât în tubulii dentinari, cât și în dentina intratubulară, îmbunătățind dramatic rezistența de aderență la dentină. ^13-16 Gravarea totală și lipirea dentinei umede, concepte dezvoltate de Fusayama și Nakabayashi în Japonia în anii 1980, introduse în America de Nord și popularizate de Gwinnett și Bertolotti, sunt semnele distinctive inovatoare ale celei de-a patra generații de adezivi.^17,18

Produsele din această generație au 3 sau mai multe componente. (Fig. 6) Unul este gravura (de obicei, acid ortofosforic 37%). Celelalte două sau mai multe ingrediente trebuie amestecate și aplicate, în proporții și secvențe foarte precise; acest lucru este ușor pe banc, dar destul de complicat la catedră. Numărul de raporturi precise și de etape de amestecare are tendința de a confunda procesul, crescând probabilitatea sensibilității tehnice, reducând astfel rezistența reală a lipirii.

 

Generația a 5-a: mai previzibilă, 2 componente

În decurs de 5 ani, la mijlocul anilor 1990, foarte populară a 5-a generație. au fost introduși adezivi dentare. Principalul lor progres a fost că aveau doar 2 componente: gravura și un adeziv preamestecat. (Fig. 7) Gravura este în continuare necesară, dar nu există amestec și, prin urmare, mai puține posibilități de eroare. Rezistența de aderență la dentină este de 20-25+ MPa; nu la fel de mare ca a patra generație, dar nici la fel de variabilă.

Acești adezivi sunt indicați pentru toate procedurile dentare (cu excepția cimenturilor de rășină autopolimerizabile și a compozitelor). Aceștia aderă bine la smalț, dentină, ceramică și metal, iar sensibilitatea postoperatorie este redusă semnificativ.

 

Procedurile stomatologice tind să fie atât stresante, cât și sensibile din punct de vedere tehnic. Agenții de lipire din a 5-a generație sunt foarte ușor de utilizat și previzibili, reducând astfel presiunea asupra dentistului, personalului și pacientului. Adezivul este aplicat direct pe suprafața dentară pregătită și polimerizat.

 

Generația a 6-a: nu există o etapă separată de gravură

S-au depus eforturi considerabile pentru a elimina etapa de gravură separată, culminând cu introducerea în anul 2000 a celei de-a șasea generații de adezivi. Acești agenți de lipire au un lichid de condiționare a dentinei (gravare a suprafeței) încorporat în unul dintre componentele lor. Tratamentul acid al dentinei este autolimitat, iar produsele secundare de gravare sunt încorporate permanent în interfața dentară-restaurativă. Nu este necesară clătirea. Practic, nu există sensibilitate postoperatorie.

Unii dintre primii adezivi din generația a 6-a s-au lipit bine de dentină, dar interfața de lipire a smalțului neinfectată și nepregătită era predispusă la eșecuri timpurii. Aceste probleme au fost rezolvate cu actualele produse din a 6-a generație care se află pe piață.

Acești adezivi se caracterizează prin absența unei componente separate de gravură. (Fig. 8) Există de obicei 2 (uneori mai multe) componente care trebuie amestecate înainte de utilizare sau aplicate într-o anumită secvență; oricare dintre aceste două protocoale poate provoca o anumită confuzie.

 

A șaptea generație: 1 componentă, 1 pas

În 2002 a fost introdus un sistem adeziv inovator și simplificat, a șaptea generație. La fel cum agenții de lipire din generația a 5-a au făcut saltul de la sistemele anterioare cu mai multe componente la un singur flacon rațional și ușor de utilizat (plus gravură), generația a 7-a a simplificat materialele din generația a 6-a într-un sistem cu un singur component și un singur flacon. (Fig. 9)

Adezivii No-mix din generația a 7-a se autoînțeapă, se autoamorsează și se autoaderează pentru a simplifica procedurile fără sensibilitate tehnică și fără sensibilitate postoperatorie; aceștia reprezintă cea mai avansată formulă de adezivi dentinari disponibilă.

Eliminarea incertitudinii de amestecare elimină sensibilitatea tehnică. Nu este necesară nicio etapă de gravură. Amorsarea și lipirea suprafețelor dentare se realizează simultan, simplificând semnificativ procedura de lipire.

Adezivii din a 7-a generație sunt sisteme predictibile, într-o singură etapă, într-un singur flacon, pentru gravarea și lipirea completă a tuturor suprafețelor de smalț și dentină, fără clătire. Aderența excelentă la dentină (18-35 MPa) și rezistența similară de aderență micromecanică atât la smalțul pregătit, cât și la cel nepregătit, permit utilizarea eficientă pentru compozit direct și indirect.

Nu este necesară o lipire "umedă"! Adezivii de generația a 7-a sunt insensibili la cantitatea de umiditate reziduală (nu salivă contaminantă) sau la uscăciunea de pe suprafața preparatului. Reacția acido-bazică a celei de-a 7-a generații creează propria umiditate la interfața de restaurare. Rezistența de aderență atât la dentină, cât și la smalț este în esență aceeași, indiferent de umiditatea sau lipsa de umiditate de pe suprafețele preparate.

 

A 8-a generație: cum arată?

Nu a existat niciun progres cuantic în tehnologia de aderență în mai bine de 17 ani! Motivul simplu este că adezivii sunt atât de previzibili și de eficienți încât nu a existat un stimulent suficient pentru a sprijini cercetarea și dezvoltarea. Adezivii existenți sunt bine cunoscuți, acceptați universal și reprezintă o piață foarte mare la nivel mondial.

Unii producători au pretins că au introdus adezivi din a opta generație, dar, la o examinare mai atentă, se dovedește că aceștia sunt adezivi din generațiile anterioare reconfigurați în scopuri de marketing. Prin consultarea tabelului de clasificare a adezivilor (Fig. 10), este ușor de atribuit fiecărui adeziv existent la una dintre cele 4 generații, de la a 4-a la a 7-a.

Având în vedere tendințele descrise mai sus, se poate observa cu ușurință că fiecare "generație" a simplificat în mod semnificativ procesul de adeziune: mai puține componente, mai puține etape, mai puțin timp petrecut pe scaun, o utilizare mai ușoară și o mai bună predictibilitate. Cum poate fi îmbunătățit un proces de confort total, cu o singură componentă și o singură etapă? Răspunsul este pe cât de simplu, pe atât de dificil de dezvoltat: adezivi cu zero pași. (Fig. 11)

Singura evoluție posibilă este eliminarea completă a componentei rămase și a pasului unic. Adezivul de generația a 8-a nu va avea nici sticlă și nici componente, cel puțin ca etapă clinică distinctă, separată. Adezivul va fi încorporat în materialul de restaurare. Pe măsură ce practicianul introduce rășina compozită de restaurare, adezivul conținut va ataca, va amorsa și va lipi atât suprafața dentinei, cât și cea a smalțului, necesitând doar polimerizarea pentru a finaliza restaurarea.

Exagerat? Aceste chimicale sunt deja disponibile pentru profesia de medic dentist: cimenturi de rășină în 1 etapă și compozite post-and-core cu auto-amorsare, autoamorsare și autoaderentare. Următoarea evoluție majoră a adezivilor dentare, cea de-a 8-a generație, va prevedea eliminarea acestui proces de tratament ca o etapă separată. Singura sarcină care rămâne este de a încorpora acești adezivi de generația a 8-a în materialele de restaurare directă. Este doar o chestiune de timp....

Sursa articolului: George Freedman DDS, DiplABAD, FIADFE, FAACD, FASDA
Profesor adjunct, Western University of Dental Medicine, Pomona CA

Revista Dental News - Ediția din iunie 2021